Binnen de humane oncologie genezen ongeveer 50% van de patiënten, natuurlijk met grote verschillen per type kanker en uitgebreidheid van de ziekte. Gedurende de laatste 25 jaar is dit percentage hooguit met enkele procenten gestegen, ondanks belangrijke ontwikkelingen binnen de behandelingsmogelijkheden. Het grote verschil zit in het feit dat een voortdurend toenemend aantal kankerpatiënten, voor wie genezing niet meer mogelijk is, steeds langer blijft leven met behoud van een goede kwaliteit van leven. Binnen de diergeneeskundige oncologie gebeurt in feite precies hetzelfde. Het creëren van een stabiele ziekte over een lange periode bij een hond of kat met kanker zou in feite een normaal uitgangspunt van behandelen moeten gaan worden. Dit is al veel langer het geval bij de behandeling van dieren met chronisch nierfalen, hartklepproblemen en meervoudige gewrichtsslijtage. Deze laatste groepen patiënten worden zonder enige terughoudendheid behandeld in een groot aantal dierenartsenpraktijken, terwijl voor hen genezing niet meer mogelijk is. Kanker zou ook veel meer moeten worden gezien als een chronische ziekte en net als bij de mens wordt het steeds vaker mogelijk oudere dieren te laten sterven “met kanker, maar niet door kanker”. En vergeleken met andere chronische ziektes, zal een hond of kat slechts gedurende een bepaalde periode moeten worden behandeld, waarna terugkeer naar het leven voordat de kanker ontstond, mogelijk is, zonder medicijnen en zonder een dieet.

Chirurgie
Chemotherapie
Radiotherapie
Hormonale therapie
Immunotherapie

Chirurgie.
Chirurgie is nog altijd de hoeksteen van de kankergeneeskunde. De chirurg heeft een goede kennis van het biologisch gedrag van de te behandelen tumor nodig. Daarom is er een specialisatie chirurgische oncologie ontstaan. Operatie van een dier met een tumor door een chirurgisch oncoloog heeft de grootste kans om succesvol te eindigen, d.w.z. een volledige verwijdering van het gezwel met tumorcelvrije snijranden. Wanneer een tumor onvolledig wordt verwijderd, zal een vervolgoperatie veel moeilijker worden en een kleinere kans hebben om alsnog alle tumorcellen te verwijderen.

Overleg daarom altijd van te voren met uw dierenarts of hij/zij het nodig vindt de operatie door een chirurgisch oncoloog te laten plaatsvinden. In het laatste geval zal de operatie meestal wat uitgebreider zijn en de kosten hoger, maar de kans op succes en daarmee het redden van het leven van uw dier zal het grootst zijn!!

Histo-pathologisch onderzoek van het verwijderde weefsel is van zeer groot belang. Met name dient extra aandacht door de patholoog aan de snijranden te worden besteed, zodat de mate van verwijdering van de tumor na chirurgie bekend is. Bespaar dus nooit op de kosten door het verwijderde tumorweefsel niet na te laten kijken!!!

acanthomateus ameloblastoom bij een hond voor chirurgie	acanthomateus ameloblastoom bij een hond na chirurgie

mondholte tumor hond voor chirurgie	mondholtetumor hond na chirurgische verwijdering deel onderkaak en sluiting wond

Terug naar boven

In het Dierenziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen is deze chirurgisch-oncologische kennis en kundigheid volop voorhanden en werken we samen met in tumorpathologie gespecialiseerde pathologen.

Chemotherapie.
Een andere vorm van behandelen binnen de kankergeneeskunde is chemotherapie. Chemotherapie is de behandeling van kanker met celdodende of celdelingremmende medicijnen, ook wel cytostatica genoemd. Deze medicijnen kunnen op verschillende manieren worden toegediend, bijvoorbeeld per infuus, als tablet of per injectie. Via het bloed verspreiden zij zich door het lichaam en kunnen zo meestal de kankercellen bereiken. Er zijn verschillende soorten cytostatica, elk met hun eigen invloed op het groeiproces van kankercellen. Sommige tasten de cel aan op het moment waarop deze zich deelt. Andere hebben hun uitwerking op een eerder tijdstip. Binnen de kankergeneeskunde voor dieren wordt altijd gebruik gemaakt van cytostatica voor mensen. Er bestaan geen specifieke cytostatica voor dieren.

Afhankelijk van de soort kanker kunnen één of meer cytostatica voor een behandeling worden gebruikt. Om een zo goed mogelijk resultaat te bereiken, wordt vaak een combinatie van verschillende middelen toegepast. Deze vullen dan elkaars werking aan. De mate waarin kankercellen reageren op cytostatica kan tijdens de behandeling afnemen. Ook kan ongevoeligheid (resistentie) tegen de gebruikte medicijnen optreden. Daarom wordt soms na enige tijd op andere cytostatica overgegaan. Sommige soorten kanker zijn van het begin af aan niet of minder gevoelig voor cytostatica. Chemotherapie is dus geen wondermiddel dat altijd succesvol is.

Bij chemotherapie zien velen het beeld voor zich van mensen met kanker die ook met deze middelen worden behandeld en ernstige bijwerkingen kunnen vertonen zoals braken, diarree en haaruitval. Het is echter gebleken dat het merendeel van deze vervelende symptomen bij dieren niet optreedt. Kaalheid wordt alleen maar gezien bij de trimrassen en bij katten kunnen de snorharen uitvallen. De oorzaak van het achterwege blijven van de bijwerkingen is onder andere het geven van lagere doseringen van de cytostatica dan bij mensen gebruikelijk is. De reden hiervoor is dat de kwaliteit van het leven van de patiënt goed moet blijven. De ernstige neveneffecten, die bij de mens op kunnen treden bij het gebruik van hoge doseringen van de medicijnen en soms zelfs op de intensive care moeten worden behandeld, zijn diergeneeskundig niet acceptabel.

Het gevolg van het lager doseren van de middelen is wel dat genezing niet altijd mogelijk is. Met behulp van chemotherapie kan het dier echter gedurende soms een periode van jaren een prima leven leiden. Door betere kennis van de middelen, hun toedieningsnelheid, bijwerkingen en hoe deze te voorkomen of snel op te lossen en een steeds betere organisatie van de zorg rond de patiënt, worden de successen op lange termijn steeds beter. Hierdoor is het o.a. mogelijk om de middelen in een steeds hogere dosering en met kortere intervallen toe te dienen, met als gevolg een stijgend succespercentage van de behandelingen.

70% van de honden en katten die chemotherapie krijgen, vertonen geen bijwerkingen. 25% van de patiënten hebben incidentele bijwerkingen die vaak vanzelf weer overgaan of een minimale behandeling nodig hebben. Bij 5% van de dieren is er sprake van ernstiger bijwerkingen, die een opname in een kliniek of intensievere behandeling nodig maken, waarna bijstelling van het behandelingsprotocol moet plaatsvinden.

Als er toch bijwerkingen optreden is het belangrijk dat er een goed protocol bestaat wat te doen. De klachten zijn het gevolg van het effect van de medicijnen op alle gezonde snel delende weefsels in het lichaam. Met name de cellen van het darmslijmvlies en van het beenmerg worden beschadigd. Het gevolg kan zijn dat het dier gaat braken of diarree krijgt. Bij snel reageren zullen deze klachten maar van korte duur zijn. Door onderdrukking van de werking van het beenmerg kan met name de functie van het afweersysteem tijdelijk verminderen, waardoor de hond of kat gevoeliger wordt voor infecties. Dit zijn bijna altijd infecties door bacteriën uit het darmkanaal van de patiënt zelf. Deze bacteriën gaan ook in een gezond lichaam door de darmwand en komen in het bloed. Een normaal functionerend afweersysteem zal hier geen moeite mee hebben, maar bij een dier dat chemotherapie heeft gehad kunnen deze bacteriën zich gaan vermenigvuldigen. Dit kan leiden tot een bloedvergiftiging (septicaemie), die rond de 5e – 7e dag na het toedienen van de chemotherapie kan optreden. Het belangrijkste symptoom is dan koorts en ook hier is snelle diergeneeskundige hulp vereist. Na toediening van breedspectrum antibiotica is het probleem bijna altijd snel verholpen. Echter, bij niet tijdig ingrijpen kan dit de dood van het dier tot gevolg hebben. Ernstige bloedarmoede of bloedstollingproblemen komen bijna niet voor.

Binnen het Dierenziekenhuis is 24 uur per dag en 7 dagen per week een dierenarts bereikbaar. Hierdoor kan in het geval van bijwerkingen snel en efficiënt worden gehandeld. Iedere dierenarts die een patiënt voor chemotherapie verwijst, krijgt ook volop advies hoe te reageren in zo’n situatie en indien de patiënt niet naar het Dierenziekenhuis hoeft te komen voor behandeling, begeleiden we op afstand de behandelend dierenarts.

Om bijwerkingen van chemotherapie zoveel mogelijk te voorkomen dient voor de behandeling een beperkt bloedonderzoek plaats te vinden. Indien er aanleiding toe bestaat, zal de behandeling worden uitgesteld. Ditzelfde geldt als de algemene toestand van de hond of de kat zodanig slecht is, dat te verwachten valt dat door de behandeling bijwerkingen zullen ontstaan. Bij het toedienen van cytostatica die kunnen leiden tot braken, krijgen de dieren altijd preventief een aantal dagen een antibraakmedicijn (Cerenia = maropitant) toegediend per tablet.

In het Dierenziekenhuis vindt bij honden de infuusbehandeling bijna altijd zonder roesje plaats, gekoppeld aan voedselbeloning. De eigenaar blijft tijdens de behandeling, die altijd poliklinisch wordt uitgevoerd, bij het dier. Honden die wat langer worden behandeld, haasten zich over het algemeen om in de behandelkamer te komen en geven nooit aan angstig te zijn. Katten moeten soms wat suf worden gemaakt voor een infuusbehandeling.

Een ander aspect van chemotherapie is het contactrisico voor de eigenaar, de behandelend dierenarts en de assistenten. Niet alleen rechtstreeks contact met de medicijnen zelf, maar ook gedurende enkele dagen na de toediening via speeksel, urine en ontlasting van de patiënt. Gezien het bijzondere karakter van de middelen is er een speciaal risico voor zwangere vrouwen en kinderen. In het algemeen geldt dat bij herhaald contact met sommige cytostatica kanker kan ontstaan. Om dit contact te voorkomen dienen er volop veiligheidsmaatregelen te worden getroffen. De eigenaar krijgt in het Dierenziekenhuis uitgebreide schriftelijke instructies mee hoe om te gaan met thuis in te geven medicijnen, eventueel braaksel, speeksel, urine en ontlasting van de patiënt. Tevens is er een intake gesprek voordat wordt begonnen met de daadwerkelijke behandeling.

De kosten van chemotherapie kunnen soms oplopen tot duizenden euro’s per totale behandeling (bijvoorbeeld bij de meest uitgebreide chemotherapie voor honden met maligne lymfoom). Verzekering van uw dier met een uitgebreide dekking voor chemo- en radiotherapie is daarom het overwegen waard.

Tumoren die op dit moment succesvol kunnen worden behandeld met chemotherapie, dus waarbij behandeling minimaal zal leiden tot een significante levensverlenging:

• maligne lymfoom (lymfeklierkanker) bij hond en kat;
• osteosarcoom (botkanker) bij de hond in combinatie met pootamputatie of vervanging van het aangetaste bot door een donor- of kunstbot
• mastocytoom graad II en III, onvolledig verwijderd en/of aantoonbaar gemetastaseerd of met een grote kans op metastasering; al dan niet in combinatie met een Tyrosine Kinase Receptor blokker (Masivet, Palladia), chirurgie of bestraling
• multiple myeloom (plasmaceltumor)
• chronisch lymfocytaire leukemie (CLL)
• plaveiselcelcarcinoom van de mondholte bij de hond, al dan niet in combinatie met chirurgie; bij de behandeling van deze vorm van kanker wordt naast chemotherapie, gebruik gemaakt van NSAID’s zoals piroxicam of meloxicam
• blaashalstumoren (overgangsepitheelcelcarcinoom) bij de behandeling van deze vorm van kanker wordt vaak geen gebruik gemaakt van cytostatica, maar van NSAID’s zoals piroxicam of meloxicam
• hersentumoren, al dan niet in combinatie met chirurgie of bestraling;
• anaalzakcarcinomen, voorafgaand aan en volgend op chirurgie

Chemotherapie kan ook worden gebruikt om voorafgaand aan chirurgie grote tumoren te verkleinen of gezwellen gevoeliger te maken voor bestraling.

Steeds vaker worden cytostatica gecombineerd met zogenoemde 'doelgerichte middelen' - een vertaling van het Engelstalige begrip 'targeted therapy'. Deze medicijnen hebben een andere, meer specifieke werking dan cytostatica. Ze blokkeren receptoren op de kankercel, die normaal een cel aanzetten tot deling. Voorbeelden binnen de diergeneeskunde zijn Masivet (masitinib) en Palladia (toceranib), beide oorspronkelijk ontwikkeld om mastceltumoren bij de hond te behandelen, maar waarschijnlijk met een breder werkingsspectrum.

aplasmaceltumor mondholte hond voor behandeling met chemotherapie	plasmaceltumor mondholte hond na behandeling chemotherapie

Terug naar boven

Radiotherapie.
Voor de behandeling van een aantal vormen van kanker is bestraling, ook wel radiotherapie genoemd, noodzakelijk. Dit is in het Dierenziekenhuis op beperkte schaal mogelijk en dan nog alleen als er sprake is van oppervlakkige processen in de huid en de slijmvliezen van de mondholte. Om dieper gelegen tumoren te kunnen bestralen is andere apparatuur nodig, zoals een lineaire versneller. Hiervoor worden patiënten doorgestuurd naar het Misdorp Centrum voor Radiotherapie, van de faculteit diergeneeskunde in Utrecht (zie onder links op de homepage). De bestraling duurt per keer zeer kort. Na de bestraling blijft geen straling in het lichaam achter. Patiënten worden dus niet radioactief. Er komt ook geen straling in bijvoorbeeld urine, ontlasting of speeksel.

In een aantal gevallen vindt vóór de bestraling een chirurgische verwijdering van het zichtbare deel van de tumor plaats. Afhankelijk van het type kanker is vaak voorspelbaar of blijkt uit pathologisch onderzoek van het verwijderde weefsel, dat na de chirurgie nog kwaadaardige cellen in de omgeving van het gezwel zijn achtergebleven. Deze moeten dan aanvullend worden behandeld met chemotherapie en/of bestraling. Het lijkt ethisch onverantwoord, om een dier een grote chirurgische ingreep te laten ondergaan, als er voorspelbaar in het lichaam kankercellen achterblijven, zonder dat verdere behandeling volgt. Niet iedere vorm van kanker zal even goed reageren op bestraling. Om tot een verantwoorde patiëntenselectie te komen, is dus een goede kennis van het biologisch gedrag van de betreffende tumor vereist. Indien wordt besloten tot deze vorm van behandelen, betekent dit dus meestal dat de hond of de kat, afhankelijk van de soort tumor en de lokalisatie, naar het Dierenziekenhuis of een ander bestralingscentrum zal gaan. De behandelingsperiode is sterk variabel, afhankelijk van het type tumor en het gekozen protocol. Er zijn protocollen waarbij dagelijks wordt bestraald gedurende 3 weken, maar soms wordt ook maar 1 - 2 x per week bestraald gedurende 3 - 4 weken. Bestraling bij dieren vindt altijd onder narcose plaats. De gebruikte narcosemiddelen zijn erg veilig en direct na het stoppen van de bestraling uitgewerkt. De patiënt kan gedurende de hele periode in zo’n centrum blijven, maar er zijn ook eigenaren die kiezen voor op en neer reizen met hun dier. Het is onze ervaring dat de dieren absoluut niet ziek zijn na de behandeling. Bestraling kan ook worden gebruikt als een zogenaamde palliatieve (verzachtende) behandeling. In het geval van botkanker bijvoorbeeld om de pijn weg te nemen, als chirurgie niet tot de mogelijkheden behoort. Soms zal bestraling voorafgaand aan een operatie kunnen leiden tot afname van de tumormassa, waardoor minder ingrijpende chirurgie noodzakelijk is. Likgranulomen aan de poten zijn weliswaar geen vorm van kanker, maar reageren ook goed op bestraling.

Voor bestraling in aanmerking komende tumoren zijn:

• mastceltumoren
• tumoren in het kop/halsgebied, na onvolledige chirurgische verwijdering
• hersentumoren, eventueel in combinatie met chirurgie en/of chemotherapie
• sterk gelokaliseerde lymfomen en andere rondceltumoren
• tumoren in de neusholte
• tumoren rond de anus
• acanthomateus ameloblastoom en plaveiselcelcarcinoom in de mondholte bij de hond
• bestraling voorafgaand aan het chirurgisch verwijderen van schildkliertumoren, fibrosarcomen en andere tumoren
• likgranulomen aan de poten
• therapie resistente granulomateuze meningo-encephalitis

Een bijzondere plaats neemt het maligne melanoom in de mondholte bij honden in. Melanomen zijn tumoren die uitgaan van pigmentvormende cellen. Dit type tumor metastaseert erg vroeg tijdens het ontstaan naar diverse plaatsen in het lichaam. In het Dierenziekenhuis wordt bij een patiënt met een melanoom in de mondholte eerst een CT-scan van hoofd, hals en borstholte gemaakt om de uitbreiding van de tumor vast te stellen en zo te kunnen bepalen of chirurgische verwijdering mogelijk/zinvol is en zo ja, hoeveel weefsel moet worden weggenomen. Ook kunnen op deze manier lymfeknopen, die al zijn aangetast door de tumor, in beeld worden gebracht. Verdachte lymfeknopen worden ook altijd gebiopteerd. Ook deze lymfeknopen worden in principe chirurgisch verwijderd. Daarna wordt de patiënt verder behandeld in het Misdorp Centrum voor Radiotherapie met bestraling van eventueel het chirurgiegebied, maar vrijwel altijd van de hals, om tumorcellen die nog op microscopisch niveau aanwezig zijn af te doden. Melanomen zijn gevoeliger voor hogere doses straling ineens, toegediend met langere tussenpozen. Deze tumor wordt dan ook bestraald met hoge doses per keer en in totaal maar 1 – 2 x per week gedurende 3 weken. Bestraling van melanomen in de mondholte bij de hond, kan dus in een aantal gevallen locaal genezend zijn. Tevens wordt de mogelijkheid aangeboden om de hond te behandelen met het melanoom vaccin Oncept, dat op dit moment alleen nog maar worden toegediend op de faculteit diergeneeskunde in Utrecht.

Een andere vorm van bestraling is de behandeling van goedaardige schildkliertumoren bij de kat met behulp van radioactief Jodium131. Een centrum moet hiervoor over een speciale vergunning beschikken van de overheid en het Dierenziekenhuis verwijst patiënten voor deze behandeling naar de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke (België). Hiervoor in aanmerking komende patiënten moeten meervoudige ontaardingen van schildklierweefsel hebben, bijvoorbeeld ook in de borstholte of onoplosbare bijwerkingen van hun medicamenteuze behandeling. Het voordeel van deze behandeling is, dat 80% van de dieren hierna geen medicijnen meer nodig hebben, aangezien het gezonde schildklierweefsel gespaard blijft. Ook nu is een korte opname verplicht in verband met het risico voor de eigenaar, doordat de katten kortdurend radioactief zijn.

Terug naar boven

Hormonale therapie.
De meest bekende vorm hiervan is de behandeling met corticosteroïden zoals prednisolon of dexamethason. Vooropgesteld dient te worden dat deze medicijnen een mogelijke werkzaamheid op ontaardingen van cellen van het immuunsysteem hebben en bijvoorbeeld niet op carcinomen. Corticosteroïden worden bijna altijd gebruikt in combinatie-protocollen, bijvoorbeeld ter behandeling van maligne lymfomen, leukemie en multiple myeloom.

Palliatief (verzachtend) gebruik van corticosteroïden vindt o.a. plaats bij tumoren van het centrale zenuwstelsel. In dit geval zal de aanwezige ontsteking rond de tumor worden geremd, waardoor druk op het omgevende weefsel afneemt en daarmee tijdelijk de klachten.

Het is niet verstandig na het stellen van de diagnose Maligne Lymfoom direct te starten met corticosteroïd behandeling, aangezien hierdoor de kans op "Multi Drug Resistance" toeneemt. De best onderzochte vorm van multi drug resistance (MDR), is toegenomen expressie van het celmembraaneiwit P-glycoproteine. In deze situatie ontstaat in kankercellen een resistentie tegen de meest gebruikte cytostatica. P-glycoproteine werkt als een actief pompmechanisme, waardoor cytostatica snel uit de kankercel worden verwijderd en hun werking in de cel niet kunnen uitoefenen. Het overwinnen van deze resistentie is geen eenvoudige zaak.

Terug naar boven

Immunotherapie.
Hiertoe behoren voornamelijk experimentele behandelingen, maar ook het al genoemde melanoom vaccin Oncept.

Terug naar boven

© 2011, Johan de Vos. Alle rechten voorbehouden.
Niets uit deze tekst mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de schrijver.